23 Arzt/Ärztin meines Vertrauens Name Anschrift E-Mail Telefon Bei der Festlegung meiner Patientenverfügung habe ich mich beraten lassen von * Name Anschrift E-Mail Ort, Datum Telefon Unterschrift der/des Beratenden – P/Seite 3 – Sollte eine Anhörung meiner Angehörigen und sonstigen Vertrauenspersonen gemäß § 1901 b Abs. 2 BGB erforderlich sein, soll folgender/n Person(en) – soweit ohne erheblichen Verzug möglich – Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden: Name Geburtsdatum Anschrift Name Geburtsdatum Anschrift Folgende Person(en) soll(en) nicht zurate gezogen werden: Name Geburtsdatum Anschrift Name Geburtsdatum Anschrift * ) Eine Beratung vor dem Abfassen einer Patientenverfügung ist rechtlich nicht vorgeschrieben. Ein Beratungsgespräch kann aber unterstreichen, dass Sie Ihre Wünsche ernsthaft und im Bewusstsein ihrer Bedeutung zum Ausdruck gebracht haben.
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